Aunque yo soy psiquiatra, las líneas y párrafos que siguen no tratan del dolor moral o del alma, ese para el que no hay tiritas, sino del dolor «orgánico» o físico, para el cual son tan eficaces los analgésicos (¿o no?).
¿Qué es el dolor?
El dolor es un mecanismo protector. Dicho así, podría parecer hasta un insulto para todos aquellos condenados a vivir con dolor día tras día, pero basta una pequeña reflexión para darnos cuenta de por qué la evolución ha favorecido su existencia. El dolor constituye la primera «bandera roja», señal de que algo no marcha bien, y nos obliga a atenderlo: ya sea dejar de mover una extremidad que duele y quizás esté fracturada, o buscar ayuda inmediatamente con el dolor insoportable del infarto de miocardio. Las poquísimas personas que no son capaces de sentir dolor por una alteración genética dan fe de estos beneficios, así como los trastornos, muchos más frecuentes, que sufren las personas con diabetes en los pies porque el daño de los nervios que conducen el dolor hace que no lo sientan, de modo que una simple rozadura del zapato llega a convertirse en una úlcera terrible al carecer de ese sistema de alerta cuya función es avisar del peligro.
La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor agudo como experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada o que recuerda a la relacionada con un daño tisular real o posible: esta definición formal nos habla de algo que todos conocemos pero resulta muy difícil comunicar a los demás, o incluso determinar su intensidad. La forma más conocida de cuantificar el dolor, la escala visual analógica (EVA), nos pide que puntuemos entre 0 y 10 el dolor presente. Esta permite una forma fácil de valorar la eficacia de un tratamiento contra el dolor, calculando el porcentaje de reducción de la EVA.
¿Qué tipos de dolor hay?
La clasificación más sencilla del dolor es en agudo (definido en el párrafo anterior) y crónico:
- El dolor crónico, a diferencia del agudo, es un estado de dolor persistente no asociado con un precipitante y se mantiene después de la curación normal; no tiene una misión protectora.
- El dolor agudo suele ser un síntoma del problema de salud subyacente, mientras que el dolor crónico constituye una enfermedad por sí mismo que cursa con los síntomas de dolor resistente, deterioro funcional y psicológico, y discapacidad.
Otra distinción muy importante es entre dolor nociceptivo, secundario a la activación de receptores del dolor o nociceptores, y neuropático, debido a la alteración de las propias estructuras nerviosas encargadas de la transmisión y percepción del dolor. El dolor nociceptivo es el que sentimos por un golpe, pinchazo, calor, inflamación, etc., mientras que el neuropático se siente más como «calambrazo» intenso, una sensación sumamente desagradable difícil de describir: el ejemplo más conocido es la descarga que se produce a lo largo del antebrazo cuando nos damos un golpe en el lado interno del codo. Además, se acompaña de alteraciones tales como disestesias (sensaciones distorsionadas: quemazón, hormigueos), hiperestesia (sensibilidad exagerada) y alodinia (percepción de dolor percibido ante estímulos no dolorosos).
¿Cómo se transmite el dolor?
Conocemos bien las vías de transmisión del dolor y las sustancias implicadas. De forma breve y sencilla, la sensación comienza en los nociceptores, estructuras nerviosas especializadas, y de ahí a los nervios sensitivos, la médula espinal, el tálamo y por último a varias zonas del encéfalo que son las responsables últimas de la sensación de dolor.
Este conocimiento tan profundo de las estructuras y sustancias nos permite por una parte entender cómo puede producirse dolor por lesiones de los distintos niveles (p. ej., lesión medular, accidente cerebrovascular), y por otra, desarrollar estrategias para actuar contra el dolor en todos los frentes (p. ej., bloqueos de nervios periféricos, neuroestimuladores medulares).
¿Cómo se trata el dolor agudo?
Hace ya varias décadas (1986) que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su «escalera analgésica», planteada inicialmente para el dolor del cáncer, y adoptada posteriormente en otros cuadros. Gradúa el dolor en leve, moderado y grave (según la puntuación de la EVA), y propone diversos fármacos en cada uno de los escalones, desde paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE: ibuprofeno, aspirina…) hasta encontrar los opiáceos más potentes (morfina, fentanilo) en el último.
Por lo general, y aunque obviamente existen excepciones, el tratamiento del dolor agudo con fármacos (por vía oral o intravenosa, regional, epidural…) consigue un alivio eficaz del mismo. Es importante ajustar cuidadosamente la dosis y duración del tratamiento para evitar complicaciones y sobre todo adicciones a opiáceos.
¿Cómo se llega al dolor crónico?
Ante la exposición repetida y mantenida de nuestro sistema nervioso central y periférico a estímulos dolorosos tiene lugar un proceso conocido como sensibilización, dependiente de la plasticidad neuronal: su resultado final es dolor patológico persistente, de modo que se percibe dolor aumentado o prolongado ante estímulos nociceptivos mínimos, o incluso sin estos. Una vez que se ha producido la sensibilización periférica y central el dolor suele ser más difícil de tratar o incluso se vuelve resistente a los tratamientos habituales.
Actualmente se considera que este proceso de sensibilización está implicado en una amplia gama de trastornos de dolor crónico (p. ej., cefalea tensional, síndrome del túnel del carpo), también en aquellos que antaño se consideraban de carácter nociceptivo (p. ej., artrosis, fibromialgia).
¿Cuáles son las causas más frecuentes de dolor crónico?
Las causas más frecuentes van desde trastornos de dolor primario (fibromialgia, cefalea crónica) hasta problemas reumatológicos (artritis), endocrinos (diabetes) y traumatológicos (hernia discal): todos ellos son cuadros muy prevalentes en la población general. Aunque los diversos estudios arrojan cifras muy variables, la estimación más baja de prevalencia del dolor en la población general mundial está en torno al 25%.
¿Cómo se trata el dolor crónico?
En el dolor crónico, que como vimos constituye una entidad por sí mismo independientemente de su causa, los fármacos son tan solo una pequeña parte del tratamiento. Los mejores resultados se consiguen con un abordaje multimodal, que supone el uso simultáneo, más que secuencial, de múltiples modalidades de tratamiento del dolor: medicamentos (no solo analgésicos, ciertos antidepresivos y antiepilépticos son el tratamiento de primera línea en determinados cuadros dolorosos), rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional), psicología (v. más adelante), tratamientos intervencionistas del dolor (bloqueo de nervios periféricos, infiltraciones epidurales), implantes (neuroestimuladores medulares, bombas intratecales), medicina alternativa y complementaria (acupuntura), asesoramiento nutricional (pérdida de peso), asesoramiento laboral (vuelta al trabajo).
Es fundamental identificar y tratar todos los problemas concomitantes si queremos conseguir buenos resultados en el dolor crónico, incluidos los psicológicos/psiquiátricos o incluso la falta de apoyo social.
¿Cuál es el papel de la psicología/psiquiatría en el dolor crónico?
Muchas de las personas que sufren dolor crónico presentan además trastornos psicológicos/psiquiátricos, fundamentalmente ansiedad y depresión; no es casualidad que todas las unidades de dolor cuenten con psicólogos/psiquiatras en el equipo.
Al igual que esas preguntas filosóficas de difícil respuesta, es complejo determinar qué es causa y cuál el efecto, si la depresión y ansiedad llegaron antes del dolor o es este el causante de los problemas psicológicos. En cualquier caso, lo razonable es evaluar y tratar el cuadro presente, y preocuparnos después, casi a un nivel meramente académico, de establecer cuál sucedió antes.
Los fármacos antidepresivos tratan la ansiedad y la depresión, y uno de sus grupos (los llamados «duales», que aumentan a la vez la serotonina y la noradrenalina) constituye el tratamiento de primera línea para el dolor neuropático.
Están descritas numerosas modalidades de psicoterapia para el dolor: hipnosis y visualización, imágenes dirigidas, biofeedback, terapia cognitiva-conductual, grupos y terapia familiar. Emplean diversas técnicas, pero todas ellas tienen en común que ayudan al paciente a afrontar su enfermedad e impedir que el dolor se transforme en el centro de su vida.
Un mensaje de esperanza: la mejora en el conocimiento de las vías y sustancias implicadas en el dolor, los recientes avances en su tratamiento, desde nuevas estrategias farmacológicas hasta las técnicas intervencionistas más punteras, y el reconocimiento de que el tratamiento psicológico/psiquiátrico es una parte esencial del manejo integral del dolor han permitido y permitirán aún más que muchas personas dejen de estar condenadas a vivir con dolor.
Sobre la autora
Alicia Fraile es psiquiatra en SINEWS con más de 20 años de experiencia en psiquiatría clínica general. Ha trabajado en daño cerebral, Centros de Salud Mental, psiquiatría laboral, accidentes de trabajo y su repercusión en psiquiatría (trastorno de estrés postraumático, trastornos adaptativos), pacientes con problemas de salud crónicos y por supuesto con los cuadros más frecuentes de nuestro campo: ansiedad, depresión, insomnio, trastorno obsesivo-compulsivo.
Departamento Médico
Médico especialista en Psiquiatría
Adultos
Idiomas de trabajo: Español e inglés